[Моника Леонгардт]: Что на ваш взгляд способствовало популяризации метода кохлеарной имплантации (КИ) и его эволюция на сегодняшний день? Это накопленный опыт, новые хирургические техники или совершенствование технологий?
Все те аспекты, которые были затронуты Моникой Леонгардт, нашли отражение и в росте популяризации КИ. Я бы разделил популяризацию и реальное развитие технологий. Говоря о развитии технологий КИ, это комплексный метод реабилитации. Это и совершенствование системы КИ, и разработка новых электронных систем, разработка новых методов обработки речевой информации, ее анализа, расширения критериев отбора кандидатов на КИ: снижение и повышение возраста пациентов.
В прошлом году в Австралии на семинаре рассматривался научный проект, где давалась оценка «в каком возрасте наиболее эффективна КИ»? До 90 или после 90 лет?
Безусловно, это и совершенствование хирургических методик, развитие «мягкой» хирургии, позволяющей сохранить те сохранные элементы слухового рецептора , которые может быть в будущем могут быть использованы для генетических методов реабилитации.
Все это вместе сказалось на популяризации, не без участия тех центров, которые занимаются кохлеарной имплантацией, не без участия компаний, производящих кохлеарные импланты, т.к. и они оказывают огромное влияние популяризации данного метода. Комплексная система реабилитации, комплексный подход в ее популяризации.
[Яна Фрай]: Сейчас билатеральные процедуры относятся к рутинным при кохлеарной имплантации во многих развитых странах. Существуют разные рекомендации и протоколы. Кто-то советует делать билатеральную имплантацию сразу, за одну операцию, а кто-то советует делать промежуток между этими операциями. Есть примеры, когда первое ухо имплантируется в понедельник, второе советуют сделать на той же неделе в четверг; есть хирурги, которые рекомендуют соблюдать определенную временную дистанцию между двумя имплантациями.
Что вы думаете? Каковы и настолько ли велики преимущества билатеральной имплантации? Чтобы вы порекомендовали родителям?
Существует два противоположных мнения: «человеку дано два уха» и «нужно сохранить второе ухо для более продвинутых будущих технологий». Когда речь идет о маленьком ребенке, позиции обеих групп сошлись. Сегодня ни у кого не возникает сомнений, что в этом случае имплантация должна быть билатеральной.
Если речь идет о совсем маленьком ребенке, это один наркоз, нужно рекомендовать одновременную имплантацию.
Бывают ситуации, когда нельзя сделать одновременно имплантацию на оба уха, например, связанные с патологией среднего уха, хотя и это не всегда является противопоказанием. Существуют нюансы.
Если говорить о последовательной КИ, то важно, чтобы она не была очень отсрочена. Разрыв между двумя операциями может быть очень критичен.
Может быть, Яна Фрай имела в виду не только билатеральную, но и бимодальную стимуляцию? А именно: КИ на одном ухе, слуховой аппарат (СА)? на втором? Безусловно, этот подход должен использоваться. Часто задают вопрос: «а когда можно отказаться от слухового аппарата?» Понятно, что СА дает какую-то прибавку, КИ дает намного больше, а в совместном использовании дает еще большую прибавку. Наш большой друг, эксперт и специалист и этой области, Сандро Бурдо (прим.: Сандро Бурдо профессор, доктор медицинских наук, заведующий отделением аудио-вестибулогии, в клинике Ospedale di Circolo, г. Варесе, Италия.), говорит в таком случае, что ребенок сам откажется от СА, когда эффект от использования бимодальной стимуляции сравняется с эффектом, который получает ребенок только от КИ.
Я за билатеральную имплантацию. Я за одномоментную билатеральную имплантацию, особенно у маленьких детей, и это становится реальным в нашей стране.
[Моника Леонгардт]: Вы говорили, что возраст кандидатов снижается, это дети до года. Для этого применяют неонатальный скрининг. Какова сейчас ситуация с неонатальным скринингом в России?
Система универсального неонатального аудиологического скрининга внедрена полностью в России в прошлом году. В некоторых регионах скрининг достигает практически 98%, в некоторых до 70. Но главное не в этом.
Первый этап скрининга развивается и сегодня можно говорить о колоссальных успехах.
Есть проблема со вторым этапом. Когда у ребенка выявили возможные нарушения слуха и он должен попасть к сурдологу, где ему должны провести второй этап и установить диагноз до 3 месяцев (по международному стандарту).
Проблема в том, что после первого этапа, дети часто не доходят до второго этапа. Безусловно, это организационные проблемы, необходимость внедрения системы контроля качества скрининга, должно идти отслеживание как первого этапа, так и перехода на второй. Тогда мы сможем говорить как об эффективности аудиологического скрининга, так и о повышении эффективности ранней КИ. Одно связано с другим.
[Boris Blagoveschensk] Георгий Абелович, правильный вывод! Но 100% одномоментно только у детей до 3 — 5лет.
Я говорил, что у маленьких детей я однозначно «за» одновременную имплантацию. Во всех других случаях нужно четко разбираться. Бывают некоторые противопоказания: относительные или не относительные абсолютно. Но хорошо сделать одномоментную билатеральную имплантацию и взрослому пациенту, если для этого нет никаких преград.
[Моника Леонгардт]: Вы говорили, что неонатальный скрининг развивается в России, но проблема состоит в других этапах. Такая проблема не только в России, но и в других страна: в некоторых частях Германии, в США – это зависит от регионов. Какие по вашему мнению самые важные факторы, которые соответствуют этой проблеме?
Это четко организационная проблема. Когда есть два звена, которые и оснащены и подготовлены, но ребенок не готов. Это связано и с территориальными проблемами. Здесь множество факторов. В том числе и финансовые проблемы. При колоссальных географических размерах России, часто доехать в пределах даже одного региона достаточно затратно для семьи, если она не получает компенсацию.
В основном я считаю, что это организационная проблема, проблема подготовки специалистов и информированность родителей.
[Vera Moscow] Георгий Абелович, скажите, пожалуйста, двусторонняя имплантация все-таки поставлена на поток сейчас в России или это скорее исключение? Скажем, если родился в Москве ребенок, скрининг выявил глухоту на первых месяцах жизни, каков у него шанс получить одномоментно два импланта?
Вчера это было бы проблематично, сегодня и завтра, то есть на следующий год, я считаю, что проблем не будет никаких.
Мы не стремимся к катастрофическому снижению возраста. Улитка сформирована к моменту рождения, но главным препятствием является незрелость дыхательной системы. Соответственно, риски, связанные с анестезиологическим пособием. Как и говорится в литературе, прекрасные результаты начинаются от 6-9 месяцев — это оптимальный срок.
Мы рекомендовали бы, если скрининг выявил нарушение слуха, если в 3 месяца был поставлен диагноз, подтверждающий глухоту или резко выраженную тугоухость, – подобрать слуховые аппараты, использовать их в течение трех месяцев и после этого вернуться к данному вопросу. Если все благополучно, то будет стоять вопрос о билатеральной кохлеарной имплантации.
[Liubov_Osnabrück] Георгий Абелович, с чем могут быть связаны проблемы при имплантации второго уха с разницей больше полугода?
Я вернусь к нашему коллеге Сандро Бурдо, который большой специалист в области билатеральной имплантации. Я не вижу никаких проблем, если разница больше полугода. Конечно, чем меньше срок, тем лучше. Главное, чтобы она не была больше 5-6 лет. Это критично. Все, кто занимается слухопротезированием, знают, что после большого перерыва имплантация второго уха чревата проблемами.
[Моника Леонгардт]: Что вы рекомендуете, если ребенок получил имплант 10 лет назад, ему было 4 года.Теперь это уже не ребенок, а подросток. Если подросток или родители желают второй имплант, что вы порекомендуете в этом случае?
У нас нет такого опыта, мы начали только в прошлом году билатеральную КИ. Не могу сказать на собственном опыте, но возвращаясь к опыту наших коллег, они говорят о том что, что когда превышается временной отрезок между операциями, вновь оперированное ухо начинает оказывать тормозящее эффект на первое ухо. То есть мы не только не получаем улучшений, но получаем ухудшение слухового восприятия.
[Роман Владикавказ] Насколько разборчивость речи с одним имплантом отличается от бинаурального использования имплантов?
Разборчивость речи с одним имплантов явно не в два раза меньше, чем с двумя имплантами.
Она может отличаться на какие-то минимальные проценты: 5-10%. Главное, что бинауральное восприятие при использовании двух КИ повышает разборчивость речи в шуме.
[Olga — Dallas] Георгий Абелович, расскажите, пожалуйста, немного более подробно про систему реабилитации и сопровождения пациентов после имплантации, есть ли возможность отслеживать прогресс пациентов?
Как известно, система реабилитации состоит из двух основных фрагментов: настройка речевого процессора (РП) импланта, индивидуальные настроечные сессии. В создании индивидуальной карты РП состоит работа аудиолога, который работает в послеоперационный период с проимплантированным пациентом. Второй и более важный фрагмент работы с пациентом после КИ — это сурдопедагогическая реабилитация и сопровождение пациента. Необходимо отметить, что оба этих компонента должны сопровождать пациента в течение всей его последующей жизни.
Я расскажу об аудиологическом сопровождении, о на стройке РП. Схема, которая действует во всем мире: первое время после КИ, речь идет о первом годе после подключения РП, пациенту необходимо пройти 4 настроечные сессии: подключение РП и 3 настроечных сессии с интервалом в три месяца. На второй год реабилитации пациентам рекомендуется пройти 2 настроечные сессии. В дальнейшем, после второго года, это должна быть одна встреча с аудиологом в год. Однако, если у пациента возникнут проблемы, связанные со слухом, он в любое время может обратиться в центр, где проходит реабилитация для коррекции своих настроек.
Что касается процесса отслеживания прогресса пациентов, естественно, есть методики, есть инструменты для отслеживания прогресса пациентов. Это прежде всего данные аудиологического обследования после КИ. Если речь идет о маленьком ребенке, то в первое время возможно проведение аудиометрии в свободном звуковом поле, с визуальным подкреплением и оно проводится с участием сурдопедагога; для ребенка чуть постарше это игровая аудиометрия в свободном звуковом поле; для взрослых пациентов возможно определение порогов слуховой чувствительности и проведение речевой аудиометрии (у детей старшего возраста и у взрослых пациентов).
Прогресс пациентов оценивается при помощи данных аудиологических обследований. Так же существуют различные опросники: для родителей, когда речь идет о совсем маленьких пациентах; опросники, которые могут быть заполнены самими пациентами.